ukryj
pokaż

Rejestracja do przychodni:

77 441 6004 - 05

77 441 6007 - 08

Rejestracja: Tomograf / Rezonans:

77 441 6154

e-mail: Mammografia przesiewowa

Home

 

Ziemowit Koc
27 kwietnia – Światowy Dzień Walki z Czerniakiem

Z lek. Ziemowitem Kocem specjalistą chirurgii onkologicznej, rozmawia Krystyna Raczyńska
- Na ogół przyzwyczajamy się do znamion barwnikowych na skórze, tzw. pieprzyków, mimo iż nierzadko przeszkadzają, mają nieestetyczny wygląd, czasem swędzą…Czy należy  traktować je wyłącznie jako wątpliwej urody „znaki szczególne”?
- Zdecydowana większość znamion barwnikowych czy innych zmian skórnych, jak włókniaki, tłuszczaki czy brodawczaki, ma charakter łagodny. Ale niestety pozornie niewinnie wyglądający pieprzyk może okazać się np. czerniakiem. I wtedy sytuacja staje się groźna...
- W jakim sensie?
- Bo czerniak o łacińskiej nazwie „melanoma malignum” to nowotwór złośliwy skóry, cechujący się wysoką śmiertelnością. Powstaje w komórkach barwnikowych, melanocytach, gdy wskutek różnych czynników ulegną one złośliwej przemianie. Szczególna złośliwość czerniaka spowodowana jest jego wyjątkowo dużą skłonnością do dawania wczesnych przerzutów drogą chłonną i krwionośną, a także niewielką podatnością na leczenie. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie, albowiem czerniak zdiagnozowany i leczony w chwili, gdy nie dał jeszcze przerzutów, jest w niemal w stu procentach wyleczalny. Zmarły 2 lata temu profesor Włodzimierz Ruka, jeden z największych autorytetów  w dziedzinie czerniaka, zwykł mawiać, że ”każdy czerniak miał kiedyś milimetr grubości”.  Oczywiście najlepiej byłoby diagnozować i leczyć czerniaki, kiedy są tej wielkości, ale niestety, zdarza się to niezmiernie rzadko.
- Gdzie czerniak umiejscawia się najczęściej?
- Może pojawić się w dowolnym miejscu na skórze, ale też wszędzie tam, gdzie występują melanocyty: na błonach śluzowych, np. w jamie ustnej, odbytnicy, także w uchu, w siatkówce oka.

- Jakie są główne czynniki ryzyka?
- Czerniaki występują częściej u pacjentów z wrodzonymi znamionami barwnikowymi, zwłaszcza rozległymi, a także u osób z tzw. znamionami dysplastycznymi. Do czynników ryzyka zalicza się  głównie długotrwałą ekspozycję na słońce. Szczególnie szkodliwe jest w tym przypadku promieniowanie UVB.
- Kto powinien obawiać się najbardziej?
- Czerniaki występują najczęściej u osób w średnim wieku, bardzo rzadko zdarzają się u dzieci przed okresem pokwitania. Istotnym czynnikiem zachorowalności są również warunki klimatyczne, a zwłaszcza duże nasłonecznienie. W Europie obserwuje się średnio 10 zachorowań na 100 tys. mieszkańców, najwięcej w Australii bo aż 20-30 na 100 tys mieszkańców.W kraju tym czerniak jest trzecim w kolejności występowania nowotworem złośliwym u kobiet i czwartym u mężczyzn ale mimo najwyższych na świecie współczynników zachorowalności osiągnięto najwyższe współczynniki wyleczalności i 10-letnie przeżycia. Bardziej zagrożone czerniakiem są osoby o jasnej karnacji, narażone na przewlekłe działanie promieniowania słonecznego, zwłaszcza w dzieciństwie. Mimo że czerniak nie należy do najczęstszych nowotworów, to jednak jego występowanie u rasy białej wzrasta każdego roku o około 10 proc. Pewną rolę w zachorowalności mogą odgrywać naturalne przemiany hormonalne. Zaobserwowano bowiem częstsze występowanie czerniaka w okresie pokwitania, ciąży i połogu. Dlatego też na czerniaka choruje nieco więcej kobiet niż mężczyzn. Jednak sam przebieg choroby jest zwykle cięższy u mężczyzn. Co więcej - ten typ nowotworu może też pojawić się ponownie u osób, które już kiedyś leczono z powodu czerniaka. Dodam, że czerniak nie jest uważany za nowotwór, który może być dziedziczony, chociaż zdarzają się przypadki jego rodzinnego występowania.
- Jakie zmiany na skórze powinniśmy obserwować szczególnie uważnie? 
- Na pewno znamiona barwnikowe wrodzone, które najczęściej występują na tułowiu, bywają owłosione i są guzowate. W ich obrębie częstość rozwoju czerniaków jest duża i wynosi 10-20 proc. przypadków. Profilaktyczne usuwanie tego typu znamion powinno być przeprowadzane przed okresem pokwitania. Znamiona wrodzone niewielkie mogą być usuwane chirurgicznie,  duże wymagają nierzadko skomplikowanych zabiegów chirurgicznych, z przeszczepami skóry włącznie. Warto zaznaczyć, że znamiona barwnikowe podejrzane onkologicznie występują nierzadko rodzinnie, jako tzw. zespół znamion dysplastycznych. Zwykle jest ich dużo, są większe od innych znamion, mają nieregularne kształty, niejednolite zabarwienie, nierównomierną powierzchnię. Występują na skórze całego ciała, przy czym szczególnie niebezpieczne  są te umiejscowione na skórze odsłoniętej oraz skórze owłosionej głowy. Chorzy ze znamionami dysplastycznymi powinni unikać słońca, muszą też poddawać się okresowym kontrolom onkologicznym; te budzące jakiekolwiek podejrzenie powinny być usuwane chirurgicznie.
- Z jakich typów znamion barwnikowych czerniaki rozwijają się najczęściej?
- Przede wszystkim ze znamion płaskich i złośliwych plam soczewicowatych. Rzadko powstają w skórze niezmienionej czy ze znamion błękitnych, umiejscowionych w głębszych warstwach skóry, o niebieskawym, czasem nawet czarnym zabarwieniu, gładkie i nieowłosione.
- Jakie jest rokowanie w czerniaku?
- Zależy ono od oceny stopnia zaawansowania, indywidualnych cech samego guza takich jak cechy immunohistologiczne, umiejscowienia zmiany np. skóra tułowia lub śluzówka jamy ustnej. Bardzo ważnym czynnikiem jest m.in. głębokości naciekania poszczególnych warstw skóry przez czerniaka. Jest ona określana według: pięciostopniowej skali Clarka i czterostopniowej skali Breslowa, przy czym I stopień dotyczy najłagodniejszej zmiany, dotyczącej zwykle naskórka, a IV i V rokują  najgorzej. Skala Clarka uwzględnia głębokość nacieku czerniaka w rozróżnieniu na poszczególne warstwy skóry np. warstwa naskórkowa lub brodawkowata. Jednak ma charakter uzupełniający w odniesieniu do skali Breslowa. Wszystko dlatego, że skóra człowieka w różnych miejscach posiada inną grubość. Dla przykładu  na tułowiu ma ok. 20 mm grubości, podczas gdy w okolicy pachwin i na twarzy 2-4 mm. I tu skala Breslowa opierająca się na precyzyjnej ocenie grubości nacieku czerniaka, uwzględniająca ten dystans w systemie metrycznym, wydaje się bardziej wiarygodna i przydatna. Dlatego znajduje skuteczne zastosowanie również przy doborze odpowiedniego leczenia i używana jest nie tylko w Opolskim Centrum Onkologii, ale we ośrodkach na całym świecie.
- W jaki sposób czerniak daje przerzuty?
- Robi to zarówno drogą naczyń chłonnych, jak i krwionośnych, czym różni się od innych nowotworów, dających przerzuty tylko jedną z tych dróg. Przerzuty czerniaka  mogą być miejscowe oraz odległe. Miejscowe to tzw. „przerzuty satelitarne”, znajdujące się w bezpośrednim otoczeniu guza , „tranzytowe” , znajdują się w przebiegu naczyń chłonnych oraz przerzuty do węzłów chłonnych, położonych w najbliższym otoczeniu guza. Przerzuty odległe mogą być zlokalizowane m.in. w płucach, wątrobie, kościach, mózgu. Niestety, cechą czerniaka jest to, że pierwsze przerzuty mogą od razu pojawić się w narządach wewnętrznych i dać pierwsze uchwytne objawy istniejącej już choroby.
- Jaki jest przebieg choroby?
- Najczęściej szybki i postępujący. Szczyt przerzutów w czerniaku występuje zwykle po pierwszym i drugim roku od rozpoznania choroby, choć zdarzają się przerzuty późne, 5-10 lat po rozpoznaniu. Ale warto też wiedzieć, że znane są przypadki samoistnego ustępowania potwierdzonych histologicznie czerniaków. Należą one jednak do rzadkości.
-  Co w praktyce znaczą słowa „rozpoznać czerniaka jak najwcześniej”?
- Ze względu na ograniczone metody leczenia oraz wyjątkową złośliwość tego nowotworu, największą rolę w walce z czerniakiem odgrywa profilaktyka i wczesne rozpoznanie. Zmiany rozpoznane wcześnie i usunięte całkowicie często dają 90-100-procentową wyleczalność. Niestety, zdarza się, że występują nawroty choroby. Pojawiają się przerzuty i to nawet po wielu latach od pozornego wyleczenia. Najlepiej rokują czerniaki, wywodzące się z plam soczewicowatych i szerzące się powierzchownie, najgorzej – czerniaki guzkowe i bezbarwnikowe, rozwijające się w czasie ciąży i połogu, oraz czerniaki błon śluzowych.  Każdy z nas powinien być uczulony na jakiekolwiek zmiany, zachodzące w już istniejących znamionach: powiększenie się znamienia, zmiana jego kształtu, granic, zabarwienia, świąd, pieczenie, czasem krwawiące owrzodzenie. Równie niepokojące jest pojawienie się nowego ogniska barwnikowego w niezmienionej skórze, noszącego cechy znamienia podejrzanego, czyli asymetrycznego, nieregularnego, z nieostrymi granicami, o nieregularnym zabarwieniu, często z nadżerką w obrębie znamienia.
- Jakie kroki należy wówczas podjąć?
- Każda, bezwzględnie każda zmiana w znamieniu barwnikowym powinna być oceniona przez lekarza. Należy wykonać badanie za pomocą dermatoskopu, ale podstawę rozpoznania stanowi zawsze badanie histopatologiczne. Znamię barwnikowe usuwa się w całości z marginesem zdrowej skóry a w razie potrzeby także z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych W niektórych przypadkach ocenę histologiczną wykonuje się śródoperacyjnie i margines usuwanej skóry ustala się po otrzymaniu wyniku badania w trakcie zabiegu. Nową metodą, jaka przyjęła się w Opolskim Centrum Onkologii jest badanie tzw. ”węzła wartowniczego”, czyli pierwszego węzła chłonnego na drodze spływu chłonki z ogniska nowotworowego, w którym przerzuty drogą naczyń chłonnych pojawiają się najczęściej jako pierwsze. Badanie „wartownika” ma bardzo ważne znaczenie dla terapii, bo brak w nim przerzutów znacznie zmniejsza możliwość wystąpienia przerzutów w pozostałych węzłach. Tym samym umożliwia pozostawienie  wszystkich węzłów chłonnych danego regionu. 
- W jaki sposób oznaczany jest węzeł wartowniczy?
- W tym celu należy prześledzić spływ chłonki. Standardowym postępowaniem w OCO jest podanie w okolicę guza dzień przed zabiegiem izotopu promieniotwórczego, co powinno spowodować jego dokładna lokalizację śródoperacyjną przy użyciu gamma kamery. Węzły wykazujące się największą aktywnością na skutek nagromadzenia największej ilości znacznika, uznawane są za węzły wartownicze. Materiał przesyła się do oceny patomorfologicznej; pomocne w wykonaniu biopsji są sondy scyntylacyjne, umożliwiające śródoperacyjną ocenę aktywności tkanek. Drugą możliwością zlokalizowania węzła wartowniczego jest podanie barwnika - błękitu metylu- w okolicę guza i obserwacja wybarwiania się dróg i węzłów chłonnych. Obie metody można łączyć w celu uzyskania większej dokładności. Jeżeli węzeł wartowniczy jest „czysty” oznacza to, że choroba nie dała przerzutów. Warto podkreślić, że usunięcie znamienia lub nawet czerniaka w całości nigdy nie powoduje jego przemiany nowotworowej i powstania przerzutów. Jeżeli po prawidłowo wykonanym zabiegu chirurgicznym stwierdza się u chorego przerzuty, to znaczy, że usuwana zmiana była czerniakiem, który już przed zabiegiem rozprzestrzenił się drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych. Należy też podkreślić, że znamienia nie wolno usuwać metodą krioterapii czy laserem, ponieważ nie można potem wykonać badania histopatologicznego usuniętej zmiany.
- A jak wygląda terapia, kiedy czerniak, niestety, dał już przerzuty?
- W zmianach zaawansowanych i przerzutach stosuje się leczenie operacyjne i chemioterapię. Pojawienie się izolowanych przerzutów, o których mowa była już wcześniej, jest wskazaniem do ich usunięcia, jeżeli to tylko możliwe. Obecnie prowadzi się także coraz bardziej obiecujące próby leczenia immunologicznego i genowego w przypadku czerniaków. Dużą nadzieję na poprawę wyników leczenia wiąże się ze szczepionkami komórkowymi modyfikowanymi genetycznie. Ciągle jednak badania nad skutecznym antidotum w tej chorobie są na etapie eksperymentalnym. 
- Co robić, aby zminimalizować ryzyko czerniaka?
- Na początek może zalecenie dla wszystkich, aby rozsądne korzystali ze słońca… Także dlatego, że w skórze niezmienionej również znajdują się komórki, mogące stanowić punkt rozwoju czerniaka. Natomiast bezwzględny zakaz opalania się – i na słońcu, i w solarium - dotyczy osób ze znamionami dysplastycznymi, a także o jasnej karnacji, z włosami blond lub rudymi, o niebieskich oczy, i mających dużą liczbę znamion. Pamiętać też trzeba, że stosowanie preparatów z filtrami o wysokim stopniu ochrony przed promieniowaniem UVA i UVB tylko częściowo oddala zagrożenie rozwoju czerniaka. Ponadto nie zapominajmy o szybszym starzeniu się skóry pod wpływem promieni UV i częstszym występowaniu innych złośliwych nowotworów skóry, pobudzanych, oprócz słońca, również innymi czynnikami drażniącymi.
Ziemowit Koc

Objawy, które mogą zwiastować zezłośliwienie znamienia:
- powiększenie się znamienia i nieregularne rozmieszczenie barwnika;
- sączące się owrzodzenia w jego obrębie i postępujący przerost jego powierzchni;
- świąd w okolicach znamienia.

 

Klasyfikacja czerniaków z uwagi na pochodzenie:
• Wywodzący się z plam soczewicowatych. Jest to stosunkowo łagodna odmiana, występująca u osób w starszym wieku, umiejscowiony jest na kończynach. Zajmuje okolice paznokci, także pod płytką paznokciową, rośnie dosyć wolno, do 3 lat, występują najczęściej na skórze twarzy. Częściej pojawia się u kobiet i u osób w starszym wieku. Złośliwe plamy soczewicowate są bardzo ciemne, wolno się powiększają i mają nacieczoną podstawę. Nie należy ich mylić z pospolicie występującymi plamami soczewicowatymi, które należą do całkowicie łagodnych znamion barwnikowych, przypominających duże piegi.
• Szerzący się powierzchownie. Ma stosunkowo powolny, nawet kilkuletni rozwój, występuje u ludzi w średnim wieku. Z płaskich znamion barwnikowych najniebezpieczniejsze są te silnie wybarwione, prawie czarne, całkiem płaskie lub tylko delikatnie uwypuklone, pozbawione włosów. Wyjątkowo rzadko zezłośliwieniu ulegają znamiona owłosione (nie dotyczy to znamion wrodzonych).
• Guzkowy. Szybko się powiększający i ulegający wrzodzeniu, o szybkim przebiegu, od kilku miesięcy do 2 lat.
• Postać bezbarwnikowa. Szczególnie ciężka odmiana czerniaka, nie zawierająca lub zawierająca znikome ilości barwnika, co świadczy o bardzo małym zróżnicowaniu komórek nowotworowych, a więc o większej złośliwości i bardziej niepomyślnym przebiegu.
• Czerniak błon śluzowych. Fakt występowania czerniaka w miejscach nieeksponowanych na światło słoneczne, takich jak błony śluzowe jamy ustnej i narządów płciowych, sugeruje udział innych czynników w etiopatogenezie tego nowotworu. Jego leczenie jest inne. Rokowanie niekorzystne.

Opolskie Centrum Onkologii w Opolu 

Opolskie Centrum Onkologii w Opolu jest samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej. Zajmuje się diagnostyką i leczeniem wszystkich rodzajów schorzeń nowotworowych.

Opieką onkologiczną obejmuje wszystkich mieszkańców Opolszczyzny chorych na nowotwory, a także z województw sąsiednich. Co roku rośnie liczba pacjentów leczonych w Opolskim Centrum Onkologii.